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Demande d'installation

Au-delà du bénéficiaire principal, existe-t-il un bénéficiaire secondaire ? (obligatoire)

Bénéficiaire principal

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Autre

Ne souhaite pas répondre

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)Saisir sans espaces ni ponctuation

Téléphone 2 Saisir sans espaces ni ponctuation

Date de naissance (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Bénéficiaire secondaire

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Autre

Ne souhaite pas répondre

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)Saisir sans espaces ni ponctuation

Téléphone 2 Saisir sans espaces ni ponctuation

Date de naissance (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Le domicile

Adresse complète (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Type de logement (obligatoire)

Maison

Appartement

Code accès

Code boîte à clés

Le domicile est-il équipé d'une box internet (obligatoire)

Personne à contacter pour le rendez-vous d'installation

Choix de la personne à contacter pour le rendez-vous d'installation

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Lien avec le bénéficiaire (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Disponibilité (obligatoire)

Autre

Détient les clés (obligatoire)

Service de téléassistance et options

Vos choix (plusieurs réponses possibles)

Option détecteur de chute intelligent : + 2, 40 € par mois

Installation et fourniture d'une boîte à clés : 59, 90 €

Système d'assistance mobile avec géolocalisation - Téléassistance hors domicile : + 14,40 € par mois

Option détecteur de fumée* : + 1,20 € par mois

Option détecteur de monoxyde de carbone* : + 1, 20€ par mois

Option détecteur de gaz naturel : +1,20 € par mois

Option détecteur d'activité : + 1,20 € par mois

Option montre connectée géolocalisée (ajouter 37, 90 € de frais de mise en service) : + 27,90 € par mois

* Toutes nos options liées au logement sont raccordées 24h/ 24, 7j/ 7 au terminal de téléassistance.

Avez-vous une ou plusieurs personnes à prévenir en cas d'urgence ? (obligatoire)

Le médecin

Docteur (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)Saisir sans espaces ni ponctuation

Téléphone 2 Saisir sans espaces ni ponctuation

Finalisation

Déposez vos pièces administratives au moyen du bouton "Choisir un fichier" ci-dessous.

En cas de de difficultés à nous joindre des documents via le formulaire, nous vous invitons, après avoir envoyé le formulaire en ligne, à envoyer vos pièces par courriel sur maintien@cias.paysdemartigues.fr ou à les remettre directement à un agent d'accueil du SAD.

Convention de téléassistance complétée et signée Extensions acceptées : jpg, gif, png, bmp, rtf, doc, docx, xls, xlsx, pdf, zip
Poids total max. : 10Mo au total
Nombre de fichiers maximum: 10

Aucun fichier choisi

Mandat de prélèvement complété et signé

Aucun fichier choisi

Acte d'engagement complété et signé

Aucun fichier choisi

Attestation de désignation d'une personne référence à la téléassistance complétée et signée

Aucun fichier choisi

Justificatif d'état civil (livret de famille ou pièce d'identité)

Aucun fichier choisi

Justificatif de ressources (notification, relevés bancaires...)

Aucun fichier choisi

Dernier avis d'imposition ou de non-imposition

Aucun fichier choisi

Relevé d'identité bancaire

Aucun fichier choisi

Dans le cas d'une mesure de protection judiciaire, une copie de l'ordonnance ou du jugement de sauvegarde de justice, de curatelle ou de tutelle.

Ordonnance ou jugemnt

Aucun fichier choisi

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