Téléassistance

Démarrer ma demande en ligne

Ce formulaire vous permet de réaliser une demande d'installation de téléassistance en ligne. Vous serez recontacté par le Service Autonomie à Domicile du CIAS dans les plus brefs délais.

Démarrer ma demande en ligne (formulaire) :

Demande d'installation

Bénéficiaire principal

Civilité (obligatoire)

Bénéficiaire secondaire

Civilité (obligatoire)
Le domicile
Type de logement (obligatoire)
Personne à contacter pour le rendez-vous d'installation
Civilité (obligatoire)
Service de téléassistance et options
Vos choix (plusieurs réponses possibles)

* Toutes nos options liées au logement sont raccordées 24h/ 24, 7j/ 7 au terminal de téléassistance.

Les personnes à prévenir

Contact 1

Civilité (obligatoire)
Détenteur des clés (obligatoire)
Temps de trajet (obligatoire)

Contact 2

Civilité
Détenteur des clés
Temps de trajet

Contact 3

Civilité
Détenteur des clés
Temps de trajet

Contact 4

Civilité
Détenteur des clés
Temps de trajet
Le médecin
Finalisation

Déposez au moyen du bouton "Choisir un fichier" ci-dessous :

- Convention de téléassistance complétée et signée,
- Mandat de prélèvement complété et signé,
- Acte d'engagement complété et signé,
- Attestation de désignation d'une personne référence à la téléassistance compléteé et signée,
- Un justificatif d'état civil (livret de famille ou pièce d'identité),
- Un justificatif de ressources (notification, relevés bancaires...),
- Le dernier avis d'imposition ou de non-imposition,
- Un relevé d'identité bancaire (RIB),
- Dans le cas d'une mesure de protection judiciaire, une copie de l'ordonnance ou du jugement de sauvegarde de justice, de curatelle ou de tutelle.

En cas de de difficultés à nous joindre ces pièces via le formulaire, nous vous invitons, après avoir envoyé le formulaire en ligne, à envoyer vos pièces par courrier à maintien@cias.paysdemartigues.fr ou à les remettre directement à un agent d'accueil du SAD.

Aucun fichier choisi

Données personnelles (obligatoire)