Portage de repas - Demande de contact

Le formulaire suivant vous permet de prendre contact avec le Service Autonomie à Domicile du CIAS dans le cadre de la prestation de portage de repas à domicile que nous proposons. Vous serez recontacté dans les plus brefs délais.

Type de demandeur

Pour qui effectuez vous cette démarche ? (obligatoire)

Bénéficiaire(s) de la prestation

Civilité 1 (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Âge (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Civilité 2

Nom

Prénom

Âge

Identité du demandeur pour le compte d'une tierce personne

Civilité (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Lien avec le bénéficiaire (obligatoire)

Ville du bénéficiaire (obligatoire)

Situation familiale du bénéficiaire

Vivez vous seul(e) ? (obligatoire)

Avez-vous un proche qui vous aide dans les actes de la vie quotidienne ? (obligatoire)

Qui prépare vos repas ? (obligatoire)

Avez-vous des enfants ? (obligatoire)

L'un de vos enfants vit-il proche de vous géographiquement ?

Votre demande

Qu'est ce qui motive votre demande ?

Finalisation de la demande de contact

Ne remplissez pas ce champ!

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Livret d'accueil de l'usager PDF2,0 MB
Livret d'accueil de l'usager - Version accessible PDF283,0 KB
Charte des droits et libertés de la personne accueillie PDF448,5 KB
Charte des droits et libertés de la personne accueillie - Version accessible PDF49,2 KB
Grille tarifaire PDF463,0 KB
Grille tarifaire - Version accessible PDF86,3 KB