Cohabitation intergénérationnelle solidaire - Demande de contact

Bénéficiaire de la demande

J'effectue cette demande pour : (obligatoire)

Identité du demandeur pour le compte d'une tierce personne

Civilité (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Courriel (obligatoire)

Lien avec le bénéficiaire (obligatoire)

Profil du demandeur

Je suis (ou j'effectue cette demande pour) : (obligatoire)

Le bénéficiaire (profil sénior)

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Nationalité française (obligatoire)

Oui

Non

Âge (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Votre situation familiale (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Adresse postale (obligatoire)

Nombre de chambres disponibles à la cohabitation (obligatoire)

Date(s) de disponibilité de votre(vos) chambres (obligatoire)

Le benéficiaire (profil jeune)

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Nationalité française (obligatoire)

Oui

Non

Âge (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Courriel (obligatoire)

Dans quelle ville résidez vous actuellement ? (obligatoire)

Dans quelle situation vous trouvez vous ? (obligatoire)

Où étudiez vous ? (obligatoire)

Le bénéficiaire (tierce personne pour le compte d'un sénior)

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Nationalité française (obligatoire)

Oui

Non

Âge (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Situation familiale (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Adresse postale (obligatoire)

Nombre de chambres disponibles à la cohabitation (obligatoire)

Date(s) de disponibilité de la(des) chambre(s) (obligatoire)

Le bénéficiaire (tierce personne pour le compte d'un jeune)

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Nationalité française (obligatoire)

Oui

Non

Âge (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Téléphone 1 (obligatoire)

Téléphone 2

Dans quelle ville réside la personne pour laquelle vous faîtes la demande ? (obligatoire)

Dans quelle situation se trouve-t-elle ? (obligatoire)

Où étudie-t-elle ? (obligatoire)

Votre demande (tierce personne pour le compte d'un sénior)

Quel(s) engagement(s) souhaitez vous que le jeune prenne auprès de la personne pour laquelle vous faites la demande ? (obligatoire)

Partager des repas avec cette personne

Partager avec cette personne des moments de sortie, promenades

Réaliser pour cette personne de petites courses occasionnellement

Être présent(e) aux côtés de cette personne certaines soirées et nuits

Jardiner avec cette personne

Qu'est ce qui lui donne envie de cohabiter avec un jeune ? (obligatoire)

Quels sont les centres d'intérêt de la personne pour laquelle vous faite la demande ? (obligatoire)

Votre demande (tierce personne pour le compte d'un jeune)

Quels) engagement(s) la personne pour laquelle vous faites la demande serait-elle prête à prendre auprès du sénior ? (obligatoire)Vous pouvez cocher une ou plusieurs cases.

Partager des repas avec le sénior

Partager avec le sénior des moments de sortie, promenades

Réaliser pour le sénior de petites courses occasionnellement

Être présent(e) aux côtés du sénior certaines soirées et nuits

Jardiner avec le sénior

Quand souhaiterait elle débuter la cohabitation ? (obligatoire)

Pour combien de temps ?

Quel montant mensuel (en euros) la personne pour laquelle vous faites la demande serait-elle prête à verser pour une chambre chez un sénior ? (obligatoire)

Qu'est ce qui la motive à envisager une cohabitation avec un sénior ? (obligatoire)

Quels sont ses centres d'intérêt ? (obligatoire)

Votre demande (sénior)

Quel(s) engagement(s) souhaitez vous que le jeune prenne auprès de vous ? (obligatoire)Vous pouvez cocher une ou plusieurs cases.

Partager des repas avec moi

Partager avec moi des moments de sortie, promenades

Réaliser pour moi de petites courses occasionnellement

Être présent(e) à mes côtés certaines soirées et nuits

Jardiner avec moi

Qu'est ce qui vous donne envie de cohabiter avec un jeune ? (obligatoire)

Quels sont vos centres d'intérêt ? (obligatoire)

Votre demande (jeune)

Quels) engagement(s) seriez vous prêt à prendre auprès du sénior ? (obligatoire)Vous pouvez cocher une ou plusieurs cases.

Partager des repas avec le sénior

Partager avec le sénior des moments de sortie, promenades

Réaliser pour le sénior de petites courses occasionnellement

Être présent(e) aux côtés du sénior certaines soirées et nuits

Jardiner avec le sénior

Quand souhaiteriez vous débuter la cohabitation ? (obligatoire)

Pour combien de temps ? (obligatoire)

Quel montant mensuel (en euros) seriez-vous prêt à verser pour une chambre chez un sénior ? (obligatoire)

Qu'est ce qui vous motive à envisager une cohabitation avec un sénior ? (obligatoire)

Quels sont vos centres d'intérêt ? (obligatoire)

Finalisation de la demande de contact

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